Prof. Dr. Emin Ünüvar Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı, Atilla İlhan Cad No:8 Ataşehir, 0 216 5760200
Prof. Dr. Emin Ünüvar

Merhaba, internet sitem üzerinden tecrübelerimi sizlerle paylaşmaktan büyük mutluluk duyacağım.



Sağlık dolu günler dilerim.



Gazi ve Şehitlerimizin bizlere olan emanetleri, şehit ve gazi çocuklarına ücretsiz hizmet sunmaktayım.



Mapfre, Allianz, AXA, Groupama, Anadolu, Acıbadem, Demir Hayat, Ergo, Euroka, Güneş sigortaları ve İş Bankası ile anlaşmalıyız.


Doktora Sor
Çocuklarda Ateşli Döküntülü Hastalıklar

ÇOCUKLARDA ATEŞLİ DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR
 

Muhammed Ali Varkal, İsmail Yıldız, Emin Ünüvar

Özet: Çocuklarda ateşli döküntülü hastalıklar sık görülür ve önem taşır. Birçoğunda etken virüslerdir ve kendilerini sınırlandıran hastalıklardır. Ancak daha az sıklıkta olan bakteriyel sistemik hastalıklar hayati risk taşır. En riskli hastalık menengokoksemi, bakteriyel sepsis vakalarıdır. Ateşli döküntülü hastalıklarda tanıda en önemli adım klinik muayenedir. Klinik muayene ile birçoğunda direk tanıya gidilebilir. Birçoğu makülopapüler döküntülü hastalıklardır. Ateşli bir çocukta peteşiel döküntüler aksi ispat edilinceye kadar menengokoksemi bulgusu olarak kabul edilmelidir. Bu grup içinde kızamık, kızamıkçık, kızıl, suçiçeği, eritema enfeksiyosum, roseola infantum, Epstein-Barr virüs enfeksiyonları, CMV infeksiyonları, Kawasaki hastalığı ve ülkemiz için Kırım-Kongo kanamalı ateşi önemlidir.
Anahtar kelimeler: Ateş, çocuk, döküntü,infeksiyon.

Evaluation of Sick Children with Fever and Rash
Diseases admitted with fever and rash are common in pediatrics practice. Most of them are caused by different viruses and regressed spontenously without any therapy. But, small part of them are due to severe bacterial infections. Life threating diseases among them are menengococcemia and bacterial sepsis cases. Important diagnostic first step is detailed clinical examination. Physician can easily make the correct diagnosis with detailed clinical examination. Most of these group of disease are lead to maculapapullary rash. A sick child with fever and petechiel rash should be accepted as menengooccemia. Most common diseases lead to fever and rash are measles, rubella, scarlet fever, erythema infectiosum, roseola infantum, Epstein-Barr virus infection, CMV infection, Kawasaki disease and …….-Congo hemorrhagic fever for Turkey.
Key words: Fever, child, infection, rash.


Ateşli ve döküntülü bir çocuğun ayırıcı tanısı pediatrinin en sık görülen ve en önemli konularındadır. Çocuklarda viral döküntülü hastalıklar çoğu kez kendisini sınırlandıran, tedavisiz de düzelebilen akut infeksiyon hastalıklarından oluşur. Temel iki bulgu başlıkta da olduğu gibi ateş ve döküntüdür. Birçoğunda neden virüslerdir. Goodyear ve arkadaşlarının 1991 yılında 100 ateşli, döküntülü çocuğun tanılarının araştırıldığı çalışmasının sonuçlarında 65 vakada infeksiyon hastalıkları saptanmıştır. Bunlar içinde %65’ini viral döküntülü hastalıklar, %20’sini de bakteriyel enfeksiyonlar oluşturmuştur. Bu araştırmada göstermektedir ki ateşli döküntünün görüldüğü hastalarda en sık neden olarak viral enfeksiyonlar öne çıkmaktadır. Ateşli döküntülü hastalıkların birçoğu kendisini sınırlandırsa da bazıları hayati risk taşır. Menengokoksemi başta olmak üzere bakteriyel sepsis vakalarında da benzer döküntüler olabilir. Diğer yandan, aynı etken farklı bireylerde farklı karakterlerde döküntülere neden olabilmekte, aynı karakterdeki döküntüler de farklı etkenlerden kaynaklı olabilmektedir. Viral döküntülü, ateşli hastalıkların tanısı hasta için önem taşıdığı gibi, gebeler, immun yetersizlikler başta olmak üzere diğer bireylere olan bulaşma riskleri, toplum sağlığı yönünden olası salgın riskleri için de önem taşır. Ateşli ve döküntüleri olan çocuklarda en sık neden infeksiyon hastalıkları (önde gelen viral, sonra bakteriyel) iken, bunu alerjik, romatolojik, hematolojik hastalıklar izler. Vakaların çoğunda döküntünün klinik olarak değerlendirilmesi tanı için çoğu kez yeterli iken, infeksiyon hastalıklarının genel özellikleri mutlaka irdelenmelidir. İnfeksiyon hastalığı olduğu için, öyküde bulaşma kaynağı, kuluçka dönemi, prodromal bulgular, seyahat öyküsü, aşılanma durumu, yaşadığı toplumun özellikleri, kronik bir hastalığı olup olmaması, bağışıklık sisteminde sorun olup olmaması, yakın zamanda hastaneye yatış öyküsü olup olmaması önemlidir. 

Viral döküntülü hastalıklarda en sık görülen döküntüler maküler veya makülopapüler döküntülerdir. Bunu veziküler döküntüler izler. Nodüler, büllöz döküntüler daha geri sırada iken, aciliyeti yönüyle en önemli, atlanmaması gereken döküntüler peteşiel ve purpurik döküntülerdir. Ateşli bir çocukta peteşiyel veya purpurik döküntüler aksi ispat edilinceye kadar bakteriyel sepsisin bir bulgusu olarak kabul edilmeli ve ona göre yaklaşım yapılmalıdır.

Viral makülopapüler döküntüler deri seviyesinde veya deriden hafif kabarık, kırmızı pembe renkte, basmakla solan ve kaşıntısızdır. Ateşli bir çocukta makülopapüler döküntüler çoğu kez viral bir hastalığa aittir. Kızamık, kızamıkçık, kızıl, 5.ve 6.hastalıklar, Kawasaki hastalığı bu tip bir döküntüye neden olur. Menengokoksemi de her ne kadar peteşiel döküntüler hakimse de erken dönemlerinde makülopapüler döküntüler de eşlik edebilir. 

Veziküler döküntüler ateşi döküntülü çocuklarda ikinci sıklıkta gözlenen döküntülerdir. Veziküllerin sınırları net, büyüklüğü 0,5 cm den daha küçük, içi berrak bir sıvı ile dolu olan döküntülerdir. Herpes virüslerin neden olduğu enfeksiyonlarda, suçiçeğinde, enteroviral enfeksiyonlarda (koksakivirüs enfeksiyonlarında, el-ayak-ağız hastalığında) görülebilir.

Nodüler deri lezyonları daha nadirdir. Papülden farkı derinin alt kısımlarına kadar uzanabilmesidir. Nodüllerin sınırları kesin değildir. Nodüller daha çok romatolojik hastalıklarda, kronik granülomatöz enfeksiyonlar sırasında görülebilir. En tipik ve nispeten sık görülen örneği eritema nodosumdur. Tibia ön bölgesinde, ağrılı, morumtırak renkte olan, kronik granülomatöz hastalıklarının (tüberküloz, sarkoidoz, streptokok enfeksiyonları, vb.) tetiklediği bir lezyondur. İçi irin, püy dolu olan püstüller, büller, ya da plaklar daha geri planda olan nadir döküntü tipleridir. Püstüller çoğu kez derinin bakteriyel infeksiyonları ile gelişir.

Ateşli ve döküntülü çocuğa neden olan viral enfeksiyonlar insanlık tarihinin kronolojisi ile tanımlanmıştır. Bugün dünyadan eradike edilen, geçmiş yüzyılların ise en sık görülen korkulanı çiçek hastalığıdır. Bu ilk bilinen döküntülü hastalıktan sonra tanımlananlar tarih diliminde tanımlanma zamanları göz önüne alınarak sıralanmıştır. Çiçek hastalığından sonra sırada kızamık (1.hastalık rubeola) gelir. Bunu kızıl (2.hastalık), rubella (3 gün kızamığı, Alman kızamığı, rubella, 3.hastalık), 5.hastalık (eritema enfeksiyosum, Parvovirüs B-19 enfeksiyonu), 6.hastalık (human herpes virüs tip-6, roseola infantum) izler. Sıralamada 4.sıra geçmişte “Duke hastalığı” olarak tanımlanmışsa da günümüzde geçerliliği kabul edilmemektedir; özel bir etkeni de gösterilememiştir. Bu nedenle 4.sıra boştur. 

Kızamık: Diğer adı rubeoladır. Kızamık virusu paramiksoviridae ailesinden, morbilivirüs genusundan RNA’lı bir virustur. Tek bir serotipi vardır. Bu nedenle hastalık geçirilince hayat boyu bağışıklık bırakır. Sadece insanda enfeksiyon yapar. Enfekte olan kişiden bulaşır. Bulaşma kaynağı sadece hasta insanlardır. En kolay bulaşabilen virüslerden birisidir. Eskilerin kapı deliğinden bulaşan, göz göze gelseniz dahi bulaşır dediği hastalıktır. Damlacıkla virus havada 1 saat kadar kalabilir. Bu nedenle temas olmasa da bulaşma riski vardır. Hastalık nadir olarak konjunktivadan veya kan yoluyla  da olabilir. Enfeksiyon zincirinin kırılmasında toplumda aşılanma oranının %90’nın üzerine çıkarılması gerekir. Aşılı toplumlarda anneden geçen antikorlar bebeği ilk 6 ay hastalıktan koruyucudur. İlk 6 aydan sonra kızamığa karşı olan koruyuculuk azalır. 

Patogenezinde virüs temelde solunum sistemini tutar. Mukosiliyer yapıyı bozar ve lokal savunma mekanizmalarını bloke eder. Lenfoid dokuda Warthin-Finkeldey dev hücreleri ortaya çıkar. Enfekte hücrelerin bir birleriyle füzyonu sonucu ortaya çıkan dev hücrelerdir. İntrasitoplazmik, intranükleer vakaol oluşumu görülebilir.  Solunum yolu epitelinin sinerjisi kaybolur, nötrofiller dahil lokal defans mekanizması çöker. Bu ilk tutulum noktasından sonra hematojen yayılımla lenforetiküler sistemi tutar (ikinci viremi dönemi). Lenfoid sistem tutulumunda immune sistemi baskılar, T lenfositleri (özellikle CD4) enfekte ederek bağışıklığı zayıflatır. İmmun supresyon yapabilen bir etkendir. Virüs bu dönemde vücudun birçok farklı dokusuna gidebilir, merkez sinir sistemini dahi tutabilir. 

Klinik bulgularında ise kuluçka dönemi 10-12 gün aralığındadır. Kuluçka döneminde viremi gerçekleşir. Bu döneminde sonunda klinik bulgular başlar. İlk çıkan semptomlar prodromal dönemi (döküntü öncesi dönem) oluşturur. Prodromal dönem 3-5 gün kadar sürer. Bu dönemin karakteristik bulgularında yüksek ateş, halsizlik, öksürük, burun akıntısı, konjunktivit, lenfadenopatiler eşlik eder. Kızamık için patognomonik kabul edilen ağız içinde ikinci molar diş hizasında yanak mukasındaki eritemli zemin üzerinde görülen küçük beyaz renkteki eksüdalar “Koplik lekeleri” ortaya çıkar. Koplik lekeleri her kızamık vakasında gözlenmez. Ancak görülürse tanı koydurucudur. Ateşli, burunu akan, öksüren ve bilateral konjuktiviti olan bir çocuk görüntüsündedir. Ateş ve öksürük önemlidir. Ateşi ve öksürük olamadan adeta kızamık olmaz.

Prodromal dönemin sonunda yüksek olan ateş düşme eğilimine girer. Ateş düşmeye başlarken makülopapüler döküntüler başlar. Kızamıkta döküntüler baştan başlar. Alın saç çizgisi, ense saç çizgisi gibi bölgelerden başlar önce yüze, sonra boyuna ve gövdeye; en son olarak da ekstremitelere yayılır. Döküntünün baştan başlayıp ekstremiteleri tutması birkaç günü alabilir. Döküntü karakteristik olarak makülopapülerdir, birleşme eğilimi gösterir ve kaşıntısıdır. Döküntü özellikle gövdede yaygındır. Döküntülerin ekstremitelere ulaşmasıyla ateş kaybolur. Döküntüler de yaklaşık bir hafta kadar kalır ve deride kahverengi bir iz bırakarak kaybolur. Döküntülerin kaybolması da oluşmasındaki aynı sıra ile olur. Kızamık hastalığın prodromal dönemi dahil 10-14 günlük bir seyre sahiptir.

Laboratuvar bulgularında ise lökopeni, lenfopeni, nötropeni, trombositopeni görülür. CRP düzeyi artmamıştır.  Serum retinol bağlayıcı protein düzeyi düşer. 

Kızamık tanısı klinik bulgularla konulursa da başıklamanın yoğun olarak yapıldığı günümüzde serolojik testlerle doğrulanması gerekir. Kızamığın tanısında IgM grubu antikorların pozitif olması veya 4 hafta ara ile alınan iki serum örneğinde IgG antikorlarında 4 kat veya daha fazla bir artış tanıda önemlidir. Ayrıca günümüzde PCR yöntemi ile de solunum yolu sekresyonunda virus tanımlanabilir. Hastalık döneminde ortaya çıkan IgM grubu antikorlar bir ay süre ile de yüksek kalabilir. 

Ayırıcı tanısında kızamıkçık, 5. Hastalık, 6.hastalık, enteroviral hastalıklar, adenovirus enfeksiyonları, ilaç döküntüleri, EBV enfeksiyonları yer alır. Burada atlanmaması gereken özel hastalık Kawasaki hastalığıdır. Klinik bulguları kızamığa benzer, örtüşür. Kawasaki hastalığında da makülopapüler döküntü görülebilir. Kawasaki hastalığında öksürük görülmez, burun akıntısı eşlik etmez. Laboratuvar testlerinde de akut faz reaktanlarında artış vardır.

Kızamık tanısı klinik bulgularla konulursa da başıklamanın yoğun olarak yapıldığı günümüzde serolojik testlerle doğrulanması gerekir. Kızamığın tanısında IgM grubu antikorların pozitif olması veya 4 hafta ara ile alınan iki serum örneğinde IgG antikorlarında 4 kat veya daha fazla bir artış tanıda önemlidir. Ayrıca günümüzde PCR yöntemi ile de solunum yolu sekresyonunda virus tanımlanabilir.Hastalık döneminde ortaya çıkan IgM grubu antikorlar bir ay süre ile de yüksek kalabilir.

Ayırıcı tanısında kızamıkçık, 5.Hastalık, 6.hastalık, enteroviral hastalıklar, adenovirus enfeksiyonları, ilaç döküntüleri, EBV enfeksiyonları yer alır.Burada atlanmaması gereken özel hastalık Kawasaki hastalığıdır.Klinik bulguları kızamığa benzer, örtüşür.Kawasaki hastalığında da makülopapüler döküntü görülebilir.Kawasaki hastalığında öksürük görülmez, burun akıntısı eşlik etmez.Laboratuvar testlerinde de akut faz reaktanlarında artış vardır.

Kızamığın spesifik bir tedavisi, ilacı yoktur.Tedavi destek tedavisidir.Antipiretikler, hidrasyonun sağlanması, gerekirse solunum desteği verilmesi, sekonder bakteriyel enfeksiyonlar varsa antibiyotik tedavisi uygulanır. Özellikle malnutrisyonu olan vakalarda A vitamin desteği verilmelidir. 

Kızamığın komplikasyonları önemlidir.Yaklaşık %10-30 oranında gözlenir. Yaş ne kadar küçükse önem taşır. Önde gelenleri sekonder bakteriyel pnömoniler, akut orta iltihabı ve merkez sinir sisteminin tutulmasıdır. Sekonder bakteriyel pnömoniler gram pozitif bakterilerle gelişir. S. pneumoniae, S. aureus önde gelen ajanlardır. Kızamık anerjizan bir enfeksiyon hastalığı olduğundan tüberkülozun reaktivasyonuna yol açabilir.Daha nadir olarak miyokardit, bronşiolitis obliterans, apendisit, larengotrakeobronşit, Guillain-Barre sendromu, ITP ye neden olabilir.Geç dönemde SSPE (subakut sklerozan panensefalit) neden olabilir.

Primer korunmada temel yol aşılamadır.Günümüzde KKK (MMR aşısı) aşısı şeklinde uygulanmaktadır (KKK:Kızamık, kabakulak, kızamıkçık aşısı). Canlı, atenüe bir virus aşısıdır.Ulusal aşılama programımızda 12.ayda ve ilkokul1.sınıfta, toplam 2 doz halinde uygulanmaktadır. Aşının en güçlü koruma sağladığı dönem 12-15.aylar arasıdır. Eğer toplumda bir salgın veya salgın riski varsa aşılama daha öne çekilebilir, ek doz yapılabilir.Aşı subkutan olarak üst kol bölgesine uygulanır. Aşılamadan sonra koruyuculuk 1-2 hafta içinde başlar. Tek doz düzgün yapılmış bir aşılama hayat boyu korur.Kızamık geçirildiğinde hayat boyu bağışıklık bırakan bir hastalıktır.Aşıya bağlı 4-6 gün sonra ortaya çıkabilen hafif bir makülopapüler döküntü, kırgınlık, geçici trombositopeni, nötropeni görülebilir. Kızamık aşısı kan veya kan ürünleri, IVIG kullanımından olumsuz etkilenir, asinine bağışıklama gücü düşer. Bu nedenle IVIG tedavisi alanlarda, kan ürünü verilenler aşılamanın 3 ay sonrasında yapılması uygun olacaktır. RSV için kullanılan palivizumab kullanımı aşıya bir engel değildir, sorun oluşturmaz.Temas sonrası korunmada ise ilk 72 saat içerisinde KKK aşısının uygulanması yeterlidir. Eğer aşı yapılamıyorsa temas sonrası 6 gün içinde tek doz IVIG verilebilir. 

Kızamıkçık (Rubella, üç gün kızamığı, Alman kızamığı): Togaviridae ailesinden tek sarmallı RNA’lı bir virüstür (Rubivirüs). Isı, ultraviolet ve pHya duyarlı, soğuğa dayanıklı bir virüstür. Sadece insanda enfeksiyon yapar. Küçük çocuklarda enfeksiyonu önemsiz iken gebelerin enfeksiyonunda konjenital rubella sendromuna yol açabilir.En riskli grup gebelerdir.Hastalık çoğu kez hastalığı geçirende ciddi sorunlara neden olmazken, toplum sağlığı için önemi konjenital rubella sendromuna neden olmasıdır.Etken enfekte kişiden damlacık yoluyla, fetusa ise transplasental yolla bulaşır.Erken gebelik döneminde konjenital anomali yapma, sekel bırakma riski en yüksek olan TORCH grubu etkenler içinde en sık görülenidir.En riskli dönem gebeliğin ilk 8 haftasıdır.Embriyogenez dönemindeki bir enfeksiyonun malformasyon riski çok yüksektir (%80-90).Gebeliğin 16.haftasındandan sonra risk  düşer.

Kuluçka süresi: 14-21 gündür.Virus solunum yolundan bulaştıktan sonra, replike olur ve bölgesel lenf nodlarına yayılır ve daha sonra viremi yapar.Virusun bulaştırıcılığı infeksiyondan 10 gün sonra başlar ve döküntüden 2 hafta sonrasına kadar devam eder (yaklaşık 3 hafta). Fakat en bulaştırıcı olduğu dönem döküntüden 5 gün önce ve döküntüden 6 gün sonradır.

Klinik bulgularda prodromal dönemde kataral bulgular vardır ancak kızamığa göre daha hafiftir.Düşük derece ateş, boğaz ağrısı, konjunktivit, baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık ve lenfadenopati olur.Suboksipital, posterior aurikuler ve anterior servikal bölgede lenfadenopati belirgindir (Theodor bulgusu).Oksipitaldeki lenf bezi büyümesi ağrılıdır.

Yuva çocuklarında hastalık subklinik sık olup, ilk bulgu genellikle döküntüdür.Döküntü yüzde ve boyunda başlar, Küçük, düzensiz, ayırt edici özelliği olmayan makul şeklinde başlar.Daha sonra gövdeye yayılır.Döküntü daha çok gövdede olup, küçük toplu iğne başı büyüklüğünde, birleşme özelliği göstermeyen makülopapüler şeklindedir.Döküntü gövdeden ekstremitelere yayılır.Döküntü kısa sürer, 3 günde deskuamasyon bırakmadan kaybolur. Ateş vardır ancak kızamık kadar yüksek ve dirençli değildir. Döküntülerle birlikte mukozalarda enantemler de görülür.Yumuşak damaktaki, bir kaç adet küçük, hemorajik peteşiler görülebilir.Bunlara Forchheimer lekeleri denir.

Laboratuvar bulgularında lökopeni, lenfopeni, nötropeni ve hafif düzeyde bir trombositopeni eşlik edebilir.Serum CRP değeri yükselmez.

Tanısı klinik olarak konulur.Eğer herhangi bir risk durumu, gebe ile temas gibi bir durum yoksa serolojik teste de gerek yoktur.Ancak gebe ile temas varsa, ya da riskli bir durum söz konusu ile serolojik testler istenmelidir. Bu testler hem gebede, hem de hasta kişiden istenilir. Kızamıkçığa karşı gelişmiş IgM antikorlarının pozitif olması tanıda değer taşır.Ayrıca kızamıkçık IgG antikorlarının ikinci bir serum örneğinde 4 kat ve üzerindeki artış da önemsenmelidir.PCR yöntemi, viral kültür de araştırma amaçlı yapılabilir.

Ayırıcı tanısında kızamık, parvovirus-B19 enfeksiyonu, 6.hastalık, ilaç döküntüleri, EBV veya CMV enfeksiyonları, ADV enfeksiyonları yer alır.

Gebelerdeki fetal anomaliler dışında ciddi bir komplikasyona neden olmaz.Trombositopeni, artrit, menengoensefalit, miyokardit, peripheral polinöropatiye neden olabilir. Fetal enfeksiyonda abortuslar, konjenital katarakt, kalp defektleri, sağırlık, fetal büyüme geriliği, tromobositopeni, neonatal hepatit, deri bulgularına neden olabilir.

Hastalığın özgül bir tedavisi yoktur.Destek tedavileri yapılır.Gebede fetal enfeksiyon varsa bu aile ile birlikte değerlendirilmeli, vaka bazında karar verilmelidir.

Primer korunmada aşısı mevcuttur.KKK içinde yer alan bir etkendir. Sekonder korunmada ise temas sonrası 3 gün içinde aşı yapılması teorik olarak koruyucudur. Hasta gerekli durumlarda döküntü başlangıcından sonraki 7 gün izole edilmelidir.

Konjenital rubella sendromlu çocuklar virüsü yaklaşık 1 yıl yayabilir.Gerektiği durumlarda tekrarlayan nazofaringeal ve idrar kültürleri negatif olana kadar temas önlemleri alınmalıdır.

Gebe bir kadında rubella enfeksiyonu geçiren biri ile temas durumunda; en kısa sürede IgG bakılır, pozitif ise gebe anne bağışıktır ve ek bir şey yapılmaz. Negatif ise; 2- 3 hafta sonra bir kez daha bakılır. Tekrar negatif gelir ise temastan 6 hafta sonra tekrar örnek alınır ve negatif gelir ise enfekte olmamıştır. İlk testte negatif olup da 2.ve 3. testte pozitif olan gebelerde akut bir enfeksiyondan bahsedilir ve gebeye riskler anlatılarak karar verilir.

Kızıl: Çocuklarda A grubu -hemolitik streptokokların (S.pyogenes) neden olduğu, bu bakterinin emm gen yapısı sayesinde bazı tiplerinin ürettiği eritojenik toksin kızıl hastalığına neden olur. Her yaşta görülebilirse de çoğunlukla yaş beş yaş altındadır. Streptokoksik tonsillofarenjit sırasında yaygın makülopapüler döküntülerle karakterizedir. Bazen enfeksiyon kaynağı deri olabilir (cerrahi kızıl). Ateş, yaygın makülopapüler döküntü, ağız çevresinde solukluk (circumoral pallor), ekstremitelerin gövdeye birleşke bölgelerindeki deride ince kahverengi çizgilenmeler (Pastia çizgileri), çilek dili bulgusu, derinin adeta soyulmuş tavuk derisi görüntüsünde olaması, makülopapüler döküntüleri basmakla sarımsı renkte solması (negative dermografismus), konjunktivitin görülmemesi, boğaz ağrısı ve boğazda streptokoksik tonsillit bulgularının eşlik etmesi, servikal lenfadenopati en tipik bulgularıdır. Döküntü 5-7 gün kadar sürer ve sonra kaybolur. Hastalığın iyileşme döneminde el ve ayak parmaklarında tırnak uç kesimlerinden başlayarak deride eksfoliasyon, soyulmalar gözlenir. Bu klinik bulguları nedeniyle Kawasaki hastalığının ayırıcı tanısında yer alır. Eğer periferik dolaşım bozukluğu eşlike ederse, şok tablosunun eşlik etmesiyle streptokoksik toksik şok sendromu olarak adlandırılır. 

Tanısında klinik bulgular yanında boğaz kültürü yarar sağlar. Lökositoz, sola kayma, yüksek CRP düzeyi eşlik edebilir. 

Ayırıcı tanısında kızamıkçık, Parvovirüs-B19 enfeksiyonu, Ebstein-Barr enfeksiyonu, ilaç allerjisi, Kawasaki hastalığı yer alır.

Tedavisinde penisilinler ilk seçenektir. Tek doz benzathin penisilin <27 kg 300.000 IU, >27 kg 600.000 IU, IM uygulanır. Oral yoldan fenoksimetil penisilin de kullanılabilir. Tedavisi 10 gündür. Günümüzde amoksisilin de tedavi seçenekleri arasındadır. Tanısı konulduğunda antibiyotik tedavisi önemlidir. Zira hastalık sonrası akut romatizmal ateş veya post streptokoksik glomerülonefrit gelişebilir. Hastalığın ilk 10 günü içinde tanısı konulur ve tedavisi başlanırsa akut romatizmal ateş engellenir. 

Eritema enfeksiyosum (5.hastalık, Parvovirüs B-19 enfeksiyonu): Parvoviridea ailesi, Erithrovirüs genusundan tek sarmallı DNA’lı küçük bir virüsdür. Parvovirusler hayvanları enfekte ederler. Bunlardan 2 tanesi sadece insanı efekte eder. Bunlar Parvovirus B-19 ve Bocavirus’tur. Parvovirus B-19 sadece insanda hastalık yapar ve tek bir serotipi vardır. Okul çağı çocuklarının hastalığı olup sıklıkla 5-15 yaş arasında görülür. Enfeksiyon sporadik olarak tüm yıl boyunca görülsede sıklıkla kış ve ilkbahar aylarında görülür. Solunum yolundan damlacıklarla veya kan ürünleri ile de bulaşabilir. Transplasental geçişi vardır.

Patogenezinde virus özellikle kemik iliğinde eritrosit ana prokürsör hücrelerini enfekte eder. Kişinin bu hücrelerinin membranlarında P antijeni varsa virus kolaylıkla bu hücreleri enfekte eder. Hipoplastik bir anemiye neden olur. İmmün sistemin virüse karşı geliştirdiği immün yanıt, antijen antikor kompleksleri hastalığın ikinci haftasında artraljilere neden olur, döküntüler görülür. Çocuklarda en sık neden olduğu klinik tablo eritema enfeksiyosumdur. Genellikle okul çağı çocuklarıdır. 

Klinik bulgularında ateş, halsizlik, miyaljiler, özellikle yüzde daha belirgin olan yaygın makülopapüler döküntüler gözlenir. Yüzdeki karakteristik bulgu tokat atılmış gibi yüzde olan eritemdir. Kaşıntısızdır. Gövdede, ekstremitelerde de benzer döküntü vardır. Döküntünün kenarları düzensizdir, ortası ise hafif soluktur. Eldiven çorap tarzında da olabilir. Banyo ile, sıcakla döküntüler artabilir. Viral döküntülü hastalıklar içinde döküntüsü en uzun sureli olandır. Döküntü 9-10 gün kadar sürebilir. Akut ürtikerle karıştırılabilir. Servikal veya yaygın lenfadenopati eşlik edebilir. Anemi, artrit, artralji eşlik edebilir. Bu hastalıkta döküntülü olduğu dönem bulaştırıcı değildir. Çocuk yuvasına, okuluna gidebilir. Parvovirus B-19 TORCH grubu etkenleri içinde yer alır. Fetal enfeksiyon ağır anemilere, hidropsa yol açabilir. 

Anemi, nötropeni, lökopeni, trombositopeni, pansitopeni eşlik edebilir. Tanıda etkene karşı gelişen IgM ve IgG grubu antikorlar değer taşır, PCR yöntemi de kullanılabilir. 

Ayırıcı tanısında kızamık, kızamıkçık, enteroviral enfeksiyonlar, Kawasaki hastalığı, Ebstein-Barr virus enfeksiyonları, otoimmun hastalıklar,  ilaç döküntüleri yer alır. 

Tedavisi semptomatiktir. Spesifik bir antiviral ilacı yoktur. 

Ekzentema subitum (6.hastalık): İnsan herpes virüslerinden (HHV) beta herpes virüs grubunda yer alan HHV-6, tip altının enden olduğu çocukluk dönemine özgü akut, ateşli bir enfeksiyon hastalığıdır. Çocuklara muhtemelen erişkinlerin sekresyonları ile bulaşmaktadır. Vakalar sporadiktir. Salgınlar yapmaz. Toplumda sık gözlenir. Kuluçka dönemi 10-15 gündür. Çocuklarda en sık 6 ay-3 yaş arasında gözlenir. Postnatal ilk 6 ayda gözlenmez. Anneden geçen antikorlar koruyucudur. Bulaştıktan sonra CD4, CD46 T lenfositleri enfekte eder. 

Primer HHV-6 enfeksiyonlarında en sık bulgu ateştir. Kısa prodromal dönemi takiben yükselen ateş (40°C) ve irritabilite vardır. Bu ateşli dönemde %5-15 vakada konvülziyon gözlenir. Ateş 3-5 gün sürer ve kriz şeklinde düşer. Ateşin düşmesini takiben 12- 24 saat sonra gövdede daha yoğun olan, gül renginde, kaşıntısız, 2-3 mm büyüklüğünde makülopapüler döküntü olur. Daha sonra döküntü yüze ve ekstremiteye yayılır. Döküntü 1- 3 günde geçer. Ek bulgular; irritabilite, inflame timpanik membran, rinore, karın ağrısı ve ensefalopatidir. Öksürük gibi alt solunum sistemi semptomları sık görülmez. Hastalığın ortalama süresi 6 gündür, % 15 olguda 6 günden uzun sürer. Nagayama bulgusu, Asyalı bebeklerde daha sık görülen uvulopalatoglossal birleşkede görülen ülserlerdir. 

HHV-6 hayatta tek sefer geçirilir. Nadiren sekonder roseola enfeksiyonu görülebilir ve bu ise HHV-7’ye bağlıdır. 

Laboratuvar bulgularında ortalama lökosit, lenfosit ve nötrofil sayısında düşme, trombositopeni, karaciğer enzimlerinde yükselme, perifeik yaymada atipik lenfositler görülebilir. 

Tanısı klinik bulgulara dayanır. Gerek duyulan vakalarda kanda PCR yöntemi yardımcıdır.

Ayırıcı tanısında kızamık, kızamıkçık, kızıl, enteroviral enfeksiyonlar ve ilaç döküntüleri yer alır.

Tedavisinde direk antiviral bir ilaç yoktur. Destek tedavisi verilir, antipiretikler kullanılabilir. 

Komplikasyonlarında en önemlisi nörolojik komplikasyonlardır. Febril konvülsiyon hastalığın seyri sırasında gözlenebilir. Ensefalit, aseptik menenjit yapabilir. Sıklıkta ise en sık hastalık sonrasında gözlenen akut orta kulak iltihabıdır.

Suçiçeği (Varisella): Etken Varisella-Zoster Virüs (VZV)’tür. Herpes virüs ailesinde yer alır. Primer, latent veya rekürren enfeksiyon yapar. İntrauterin konjenital enfeksiyona neden olabilir. Primer enfeksiyon daima suçiçeğidir. Latent enfeksiyonun reaktivasyonu zonadır. Bu etken sadece insanda enfeksiyon yapar. Primer enfeksiyon sonrasında servikal, torakal gangliyonlarda gizli kalabilir, immun sistemden kendisini sınırlandırabilir. Yıllar sonra buradan olan reaktivasyon zona olarak karşımıza çıkar. 

Suçiçeği asemptomatik geçirilmez. Daima döküntülerle karakterizedir. Bulaştırıcılık döküntüden 7 gün öncesinde başlar, döküntü boyunca da devam eder. En yüksek bulaştırıcılık döküntü öncesi dönemdir. Zona da bulaştıcıdır, döküntülerinden etken bulaşabilir. 

İnkübasyon süresi 10-21 gündür. VZV üst solunum yolu mukozası ve tonsiler lenf dokusuna inokule olur. Lokal lenf nodlarında virus replike olduktan sonra subklinik viremi ile retiküloendotelial sisteme yayılır. Virus buradan periferik mononükleer hücreler ile taşınarak ikinci viremisini yaparak cilt lezyonlarını oluşturur. İkinci viremi döneminde virus üst solunum yolu mukozasına ve orofarinkse tekrar yerleşdiğinden döküntüden 1-2 gün önce de damlacık yoluyla bulaştırıcılığa neden olur.

Klinik bulgularında polimorfik-kaşıntılı-veziküler döküntülü bir hastalıktır. Prodromal semptomları takiben deride kaşıntılı eritemli makul şeklinde başlayan ve veziküle ilerleyen lezyonlar gözlenir. Döküntü ilk önce saçlı deri, yüz ve gövdede başlar. Döküntüler sentral veya sentripedal yayılım özelliği gösterir. Orofarinks ve vajina gibi mukozalar tutulabilir. Göz kapağında lezyon olabilir ancak ciddi korneal tutulum nadirdir. Lezyonlar ilk aşamada kaşıntılı makül olarak başlar, hızla papül haline gelir, papüllerin içi sıvı dolarak vezikül haline gelir, sonrasında sıvı bulanıklaşır ve göbekleşme gösterir. Her döküntünün farklı evrede olmasına polimorfizm denir. Aynı anda farklı evrede lezyonların olması ve lezyonların gövdede daha yoğun olması suçiçeği için tipiktir. Döküntüler kabuklaşarak 1 haftada iyileşir. Tüm lezyonlar kabuklanana kadar bulaştırıcıdır. Döküntülerden sonra hafif bir hipopigmentasyon birkaç gün veya hafta sürebilir, sekonder enfekte olmadıkça skar olmaz. 

Veziküler döküntülü hastalıklar ile ayırıcı tanısı yapılır. Bunlar; herpes simplex, enterovirus, çiçek, riketsiya, S. aureus enfeksiyonları, ilaç reaksiyonları, dissemine herpes zoster, kontak dermatit, böcek ısırığıdır. Suçiçeği eradike olan ve biyoterörizm amaçlı kullanılabilecek çiçek ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.  Çiçekte tüm lezyonlar aynı evrede ve ekstremitede daha yoğun bulunur ve iz bırakır. Günümüzde veziküler döküntüde gövdede fazla ise suçiçeğini, ekstremitelerde fazla ise el-ayak- ağız hastalığını ayırıcı tanıda düşünmeliyiz.

Suçiçeğine karşı aşılı toplumlarda görülmese de, tek doz aşılı toplumlarda ileri yaş grubu okul çağı çocuklarında toplam döküntü sayısı <50 olan çok hafif bir klinikle de görülebilir. 

Suçiçeği riskli gruplarda progessiyon gösterebilir.  Progessif, invazif varisella, yaygın iç organ tutulumu, hemoraji, koagülopati ile karakterize primer varisellanın en korkulan komplikasyonudur. Karaciğer tutulumuna veya mezenterik lenfadenopatiye bağlı ciddi karın ağrısı görülebilir. Gebeler, yenidoğanlar, adölesan ve genç erişkinler, immün yetersizlikler (özellikle hücresel immün yetmezlik, malignite, kanser kemoterapisi alanlarda), organ nakli olanlar, yüksek doz sistemik steroid alanlar risk grubunu oluşturur. Uzun süre düşük doz sistemik kortikosteroid kullanımı ciddi varisella için risk faktörü değildir. Ölüm en sık suçiçeği pnömonisine bağlı ilk 3 gün içinde olur.  Sağlıklı çocuklarda invazif varisella nadirdir. Suçiçeği virüsü TORCH grubu içinde yer alır ve annedeki primer enfeksiyon konjenital varisellaya neden olabilir. En riskli gebelik dönemi 17-22 haftalar arasıdır. 

El-Ayak-Ağız hastalığı: Çocuklarda coxsackie virüslerin neden olduğu el-ayak-ağız hastalığı da veziküler döküntülere neden olabilen bir hastalıktır. Ilkbahar ve yaz döneminde daha sık gözlenir. Tam kesin olmasa da sularla bulaştığı kabul edilmektedir. Kreş çocuklarında daha sık gözlenir. Yüksek ateş, boğazda veziküler döküntüler, el ve ayaklarda makülopapüler, vaziküler döküntülerle karakterizedir. Ateşi 7 gün kadar sürebilir. Gövedede döküntü eşlik etmez. Ancak gluteal bölgede yaygın döküntü görülebilir. Kaşıntısızdır. Veziküllerin hemen hemen hepsi aynı dönemdedir, polimorfik değildir. Miyalji, karın ağrısı, lenfadenopati eşlik edebilir. Hastalığın 2-3.haftasında el parmaklarında daha sık olmak üzere onikolizis gözlenir. Tırnaklar kırılır, ya da yatağından tamamiyle kopar, ayrılır. Tırnak derisinde de soyulmalar eşlik edebilir. Tanısı klinik bulgularla konulur. Tedavisi semptomatiktir. Asiklovir etkisizdir. Hastalığın toplam süresi 2-3 haftadır. Nadiren miyokardit, menenjit, ensefalit yapabilir. 

Epstein-Barr virüs enfeksiyonu (enfeksiyöz mononükleoz): EBV gama herpes virüsü içinde yer alır. Primer enfeksiyonu enfeksiyöz mononükleoz olarak bilinir. Bulaşması enfekte kişinin sekresyonları ile temasla, özellikle de tükürükle olduğu için öpücük hastalığı olarak da bilinir. Kreş çocukları hastalığı genellikle asemptomatik olarak geçirirken, adölesan yaş grubu ise enfeksiyöz mononükleoz tablosunda geçirir. Lenfadenoatileri, yüksek ateş, miyaljileri, splenomegalisi ve eksüdatif tonsilliti tipiktir. Döküntü %3-5 oranında gözlenir. Döküntünün ilginç özelliği ampisilin başta olmak üzere antibiyotik kullanımını takiben ortaya çıkmasıdır. Gövdede ağırlıklı, yaygın makülopapüler bir döküntüdür. Kesin mekanizması açık değilse de immunolojik bir mekanizma ile döküntü gelişir. Tanısında EBV-VCA IgM ve IgG bakılabilir. Tedavi gerektirmez kendiliğinden düzelir.

CMV: CMV çift sarmal DNA lı bir herpes virüstür. TORCH grubu içinde yer alır. Immun sistemi sağlıklı çocuklarda primer enfeksiyonu asemptomatiktir veya enfeksiyöz mononükleoz benzeri bir tablo gözlenir. İmmun baskılanması olanlara sistemik hastalık tablolarına neden olabilir. EBV benzeri bir döküntü gözlenebilir. CMV enfeksiyonu kanıtlananlarda T hücresel immun yetersizlikler, HIV enfeksiyonları araştırılmalıdır.

Kawasaki Hastalığı: Çocuklarda Henoch-Schönlein purpurasından sonra en sık görülen vaskülittir. Orta boy arterlerin, özellikle koroner arterlerin tutulumu tipiktir. En az beş gün veya daha fazla süren ateşe, döküntüler eşlik edebilir. Kawasaki hastalığında döküntüler her şekilde olabilir. Sıklıkla makülopapülerdir. Veziküler çok nadirdir. Döküntüler daha sık gövdede gözlenir. Kızamık, kızıl, kızamıkçık döküntüsünü taklit edebilir. Kaşıntısızdır. 

Menengokoksemi: Ateşli döküntülü hastalıklar içerisinde hekimin asla atlamaması gereken hastalıktır. Döküntüsü peteşiel, pupurik döküntülerdir. Özellikle uç bölgelerde septik trombüslerdir. Basmakla solmayan, hızla artan pupurik döküntüler tipiktir. Ateşi bir çocukta peteşiel, purpurik döküntüler aksi ispat edilinceye kadar menengokoksemi olarak kabul edilmelidir. Purpurik döküntüler sepsis sendromu geliştiğinde ortaya çıkar. Menengokokseminin erken dönemlerinde diğer viral hastalıklarda olduğu gibi makülopapüler döküntüler görülebilir. Şüphe duyulan vakalar acilde izlenmelidir. Hasta yatırılarak hemokültürü alınır ve IV antibiyotik tedavisine (seftriakson veya sefotaksim) başlanır. 

Kırım-Kongo kanamalı ateşi: Kene ısırması ile bulaşan ülkemizde de özellikle orta Anadoluda görülen ciddi bir hastalıktır. Viral bir etkenle gelişir. Bunyaviriade ailesinde ait Kırım Kongo Kanamalı Ateşi virüsüdür. Keneler ana konak, insanlar, vertebralı canlılar, hayvanlar da ara konaktır. Rastlantısal olarak kene ısırığı ile bulaşır ve kana ısırılan vakaların 1/5’inde hastalık gelişmektedir. Prodromal semptomalrı takine yüksek ateş, miyaljiler ve peteşiel, purpurik döküntüler eşlik eder. Ülkemizde menengokoksemi ayırıcı tanısında unutulmamalıdır. Tanısı serolojik testlerle kesinleştirilir. Destek tedavileri uygulanır. Kene ısırmasına karşı önlemler alınmalıdır.

Diğer nadir nedenler: Ateşli makülopapüler döküntüleri olan çocuklarda vaskülitler, kollajen doku hastalıkları, Still hastalığı, makrofaj aktivasyon sendromu, malginiteler, histiositoz sendromları da neden olabilir. Nedeni tam açıklanamamış döküntülerde ateşin yanında olan diğer klinik bulgularla beraber bu hastalıklar da araştırılmalıdır.


Kaynaklar: 
1.Ely J, and Stone MS. The generalized rash: Part-I Differentail diagnosis. Am Fam Physician 2010; 81:726-34.
2.Ely J, and Stone MS. The generalized rash: Part-II Differentail diagnosis. Am Fam Physician 2010; 81:735-9.
3.Mckinnon HD, and Howard T. Evaluating the febrile patient with rash. Am Fam Physician 2000; 62:804-16.
4.Scott LA and Stone MS. Viral exanthems. Dermatology Online Journal 2014; 9:4.
5.Mancinci A. Exanthems in childhood: An update. Pediatr Ann 1998; 27:163-70.
6.Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases.Elk Grove Village, IL:American Academy of Pediatrics; 2012.
7.Schlossberg D. Fever and rash. Infect Dis Clin North Am 1996; 10:101-10.

 


Sınırlı Sorumluluk Beyanı
Web sitemizin içeriği, ziyaretçiyi bilgilendirmeye yönelik hazırlanmıştır. Sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir hekim tedavisinin ya da konsültasyonunun yerini alamaz. Bu kaynaktan yola çıkarak, ilaç tedavisine başlanması ya da mevcut tedavinin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. Web sitemizin içeriği, asla kişisel teşhis ya da tedavi yönteminin seçimi için değerlendirilmemelidir. Sitede kanun içeriğine aykırı ilan ve reklam yapma kastı bulunmamaktadır.© 2010 - 2018, Tüm hakları saklıdır. Gizlilik Sözleşmesi. Bu web sitesi CEOTECH tarafından yapılmıştır. Daha detaylı bilgi almak için lütfen tıklayınız.